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免疫组化在宫颈癌中的临床应用
         宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一,其发生发展是多因素综合作用的结果。目前,对肿瘤发生机制的研究表明,癌基因与抑癌基因对细胞增殖与凋亡的调节失衡是细胞发生癌变的重要因素。免疫组织化学作为病理诊断重要的辅助手段,在宫颈癌的诊断中发挥了无可替代的作用。目前,在宫颈癌的诊断中常用的的标记物有MCM2,P16,P63。
1.MCM2
         微小染色体维持蛋白家族( MCM2-7) 是一组真核生物中普遍存在的、高度保守的蛋白,是DNA 复制的主要调控因子,作为细胞增殖活性的标记物,对于肿瘤的诊断及预后判断有重要意义。在正常和一些反应性的组织中,MCM蛋白的表达被限制在增殖细胞中。在发育不良和恶性病变的组织中,MCM蛋白则在大多数细胞中表达,且表达的比率与肿瘤分化程度呈逆相关,即分化程度越低,MCM蛋白表达量越高。
         MCM 2作为其家族中的一员,国外大量研究已经证实它可以作为肿瘤细胞的特异性标志。MCM2在正常的宫颈上皮中,仅少数呈弱阳性表达,且局限于基底层,在HSIL组织中其阳性表达率明显升高,阳性表达分布从基底层向表层推移,直至整个上皮。通过与细胞学诊断对照分析发现,MCM2蛋白的表达情况与细胞学诊断有较高一致性。Kelly和Siddiqui的研究显示,MCM2 在组织学确诊的CIN II 及以上病变中的阳性表达率为85.3% ~ 98.8%,而在CIN I中仅为14.3% ~ 30.0%。这一结果验证了MCM2 在宫颈上皮内病变中普遍高表达,提示MCM2作为细胞增殖活性的标志有望在宫颈癌的筛查中发挥作用。有研究评估MCM5作为鳞状以及腺状宫颈原位癌的潜在标记,免疫组化结果显示:由于MCM5的染色强度与高危HPV感染不存在相关性,因而不论宫颈发育不良是否与HPV相关,均可作为标记物。


                                     
                                                 MCM2   宫颈癌  200×                                 MCM5   宫颈癌   200×

2. P16基因
         P16是抑癌基因,其作用途径是抑制细胞增殖和肿瘤发生。宫颈肿瘤组织中,普遍都能检测到p16基因的失活。魏利杰等研究认为P16基因缺失与宫颈癌发生,恶性程度及转移有关。P16基因蛋白的阳性率随分化程度的降低而逐渐降低,提示P16蛋白高表达是宫颈癌的早期表现。P16基因在宫颈癌组织中缺失和突变导致其表达降低,使P16抑癌功能丧失,造成细胞异常增殖和分化失控,导致宫颈癌的发生。
         在宫颈癌筛选鉴别中,通常P16与HPV检测方法结合。p16蛋白可以在宫颈癌前病变、HSIL或浸润性癌中检测到,而在正常或炎性宫颈病变细胞中未检测到。研究检测结果显示仅在宫颈癌细胞中发现P16蛋白强的免疫反应。P16的过表达可以作为宫颈癌筛选检测的有力指标。p16表达的高低与宫颈癌的预后有关。研究表明宫颈癌组织中p16的表达越高,病人预后越差。P16INK4a的表达以及高危型HPV的点状核信号强弱与CIN级别有关。当CIN II级宫颈病变患者P16INK4a呈阳性和(或)强阳性,同时点状核信号频率增高时,提示疾病有进展可能,应该引起足够重视。 
         文献报道,宫颈上皮内瘤样病变程度与P16lNK4a的表达水平相关,随着病变严重程度的加重,P16INK4a的表达水平提高。在正常宫颈组织和宫颈低度病变组织,P16INK4a几乎没有染色或者仅有微弱的染色反应,而CIN III患者宫颈上皮超过2/3的细胞呈P16INK4a染色阳性或者强阳性,这与组织病理学结果一致,故P16INK4a蛋白在宫颈细胞内表达的异常上升已被建议作为鉴别宫颈上皮内瘤样病变的生物学标记。目前已证实,P16INK4a免疫组化检查用于检测宫颈上皮内高度病变,其灵敏度88.2%,特异性61.9%。对于资料分析有差异的病例,通过细胞学涂片和(或)活组织切片检查为CINⅡ的患者,P161NK4a的灵敏度达到100%。细胞学检查为ASCUS的患者,如果同时进行P161NK4a 免疫细胞学检测,其阴道镜检查的灵敏度从27.3%提高到81.8%。故对于细胞学检查提示ASCUS的患者,P16INK4a 免疫细胞学检测能够显著提高阴道镜检查的特异性和阳性预测值。
3. P63基因
         P63基因是抑癌基因P53家族的成员,能激活P53相关靶基因,参与细胞凋亡过程, 在肿瘤的发生及细胞生长发育中起重要作用。宫颈恶性肿瘤和癌前损伤组织切片的免疫组化结果显示,P63在大部分未分化细胞中呈高表达。在宫颈早期瘤变的细胞中, P63选择性地表达于未成熟鳞状上皮细胞系, 与鳞状细胞的成熟度及非鳞状细胞的转化相关,其表达模式与CK14和Bcl-2相关。赵时梅等发现P63在宫颈CINⅢ及宫颈癌中的表达明显高于CIN I ~ II及慢性宫颈炎,低分化宫颈癌中p63表达高于中、高分化者,临床Ⅲ~ Ⅳ期高于0~I 期,而在宫颈腺癌中无表达,提示在宫颈鳞癌中p63具有癌基因的作用, 在宫颈鳞癌形成、进展及转移过程中发挥一定的调控作用。
        Quade等发现p63随CIN程度的加重而表达增强, 液基细胞学的检测支持这一结果,CIN组p63的阳性表达率明显高于炎症组。Garcia等的研究表明P63 能筛查出宫颈脱落细胞中的高度病变细胞,提示P63有望成为CIN 的生物学标志物之一,辅助宫颈细胞学检查,降低宫颈病变筛查的漏诊率。P63在许多上皮组织的基底层有表达,在各种鳞状上皮细胞来源的良恶性肿瘤中呈阳性表达,尤其在鳞癌组织中表达增强。鳞癌组织分化越低P63表达越高,在高分化鳞癌中P63 蛋白阳性细胞主要位于癌巢周边,而在低分化鳞癌组织则弥漫分布,且阳性细胞着色增强,提示P63是鳞癌的重要标志因子,其表达与肿瘤的恶性程度相关。Cho等在对宫颈鳞癌放疗预后的评估中发现P63的表达与低存活率和局部放疗失败有关,认为P63可以用来评估放疗的疗效,作为宫颈鳞癌的预后指标。

                                   
                                           P16  宫颈癌  200×                                                P63 宫颈癌   200×

4. 其他的相关基因
         应用组织芯片技术和免疫组织化学染色方法对石蜡包埋的宫颈癌及癌前病变组织进行Ki67、Cyclin E、VEGF C的检测,发现Cyclin E、VEGF C、Ki67的表达在正常宫颈上皮、CIN和宫颈癌中有显著性差异P<0.05,且随着病变的进展表达逐渐增强。正常宫颈上皮细胞中未见Cyclin E、Ki67的表达。Cyclin E在低级别CIN、高级别CIN和SCC中的表达随病变的进展逐渐增强。VEGF-C能促进淋巴管新生,在宫颈癌及高级别CIN组织中的高表达,可以辅助判断CIN病变的逆转,对CIN的临床治疗、预后判断有一定的参考作用。Cyclin E、Ki67的协同表达可以作为异常宫颈上皮的生物标志物,用于辅助宫颈癌及其癌前病变的早期诊断。

                             
                                              Ki67  宫颈癌  200×
      
         终上所述,MCM2,P16,P63在宫颈癌和癌前病变中基本呈高表达, 并与HPV 感染有一定的相关性, 表明这些基因在宫颈细胞癌变中发挥作用, 参与宫颈癌和癌前病变的发生发展。进一步研究这些蛋白的作用及其可能的相互作用,不仅对了解宫颈细胞发育和分化、增殖和凋亡有重要意义, 还能更深入了解宫颈癌的发生发展, 有望为宫颈癌及癌前病变提供新的检测手段和治疗途径。


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