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宫颈癌的筛查和诊断
1  三阶梯式诊断技术
        宫颈癌是宫颈上皮内瘤变(CIN)经过长时间发展而成的,因此早期发现和及时阻断宫颈癌癌前病变是降低宫颈癌发病的有效手段。三阶梯式诊断技术是全世界范围内专门用于筛查诊治宫颈癌及其癌前病变的常规诊断技术,包括宫颈细胞学检查、阴道镜检查和宫颈病理学检查。
        1996年美国食品和药物管理局(FDA)批准了改善的制片技术—薄层液基细胞学技术,以期改善由于传统巴氏涂片上存在着大量的红细胞、白细胞、黏液及脱落坏死组织等造成的50%~60%的假阴性。目前有Thinprep和AutoCyte Prep两种方法,可将识别宫颈高度病变的灵敏度和特异性提高至85%~90%左右。目前国内外绝大多数采用TBS分类法对宫颈细胞学进行评价与报告。
        液基薄层细胞学检查是宫颈病变的初筛手段,阴道镜通过对宫颈、阴道、外阴等病变部位放大及醋酸试验后观察宫颈表面的上皮和血管形态,初步判断病变的性质,并对严重的病变处取活检,对早期发现宫颈癌及癌前病变有重要的价值。经宫颈细胞学检查与阴道镜评估,以宫颈多点活检或宫颈锥切做出组织病理学诊断为三阶梯诊断技术中的“金标准”。
        TBS报告中与鳞状上皮异常相关的描述性诊断包括:不典型鳞状细胞(ASC),低度鳞状上皮内病变(LSIL),高度鳞状上皮内病变(HISL),鳞状细胞癌(SCC),不典型腺上皮(AGC),不典型腺上皮倾向瘤变(AGC favor neoplasia),原位腺癌(AIS),腺癌(ACA)。以上异常细胞学结果均提示需要进行下一步的检查。TBS报告系统中还有一个重要概念—不明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS),既不能诊断为感染、炎症、反应性改变,也不能诊断为癌前病变和恶变的鳞状上皮细胞,可作为阴道镜检查的最低指征,也可以在液基细胞学的基础上检测高危型HPV-DNA。

2  HPV检测
        多数HPV感染是一过性的,只有持续的HPV感染才会导致宫颈癌的发生,根据病毒致病力大小,分为低危型和高危型两大类。低危型HPV,如HPV6,11,42,43,44等,主要引起外生殖器湿疣等;目前发现的15种高危型HPV致瘤病毒,如HPV16,18,31,33,35等,主要引起宫颈癌、外阴癌等恶性肿瘤,其中HPV16,18是引起宫颈癌最常见的两种亚型,HPV16与宫颈鳞癌关系密切,HPV18易导致宫颈腺癌。
        2005年世界卫生组织(WHO)发表声明称:有充足的证据表明HPV-DNA检测可作为子宫颈癌的初筛手段,并可以降低子宫颈癌的发病率和死亡率。综合近年来的一些研究,对于临床上检测HPV-DNA 的作用有以下几方面的认识:①对不明确意义的非典型鳞状上皮细胞/腺细胞(ASCUS/AGUS)作进一步的判断,是一种有效的再分类方法,能将宫颈上皮内瘤变从细胞学结果为ASCUS/AGUS 中有效地检出,减少了阴道镜下活检明确宫颈癌前病变的患者的数量。②根据感染的HPV类型预测受检者的发病风险度,决定其筛查间隔。对于细胞学阴性而高危型HPV阳性者,发病风险度较高,此类人群要定期随访;两者均阴性者,发病风险较低,可适当延长其筛查间隔。③宫颈癌前病变和癌症治疗后的监测。术前HPV负荷量高,术后HPV仍持续感染,尤其是16/18型,是宫颈癌前病变和宫颈癌复发的高危因素。因此,HPV检测对于术后随访具有重要意义。
        用HPV检测筛查宫颈癌时应因人群而异。年轻妇女性生活频繁,病毒感染率高,但通常为一过性,故HPV-DNA 检测的效果在较高年龄(>30岁)的女性最佳。目前HPV 检测的成本-效益分析及其能否成为更合理的筛查手段来最终降低宫颈癌发病率和死亡率的研究,还需开展更多的工作。

3  影像学检查在宫颈癌中的应用
3.1 核磁共振(MRI)  
        MRI由于具有高组织分辨力和多方位、多序列成像等特点,在宫颈癌的诊断、分期、治疗计划的制定和疗效评价方面起着重要的作用。MRI明显优于超声及CT 检查,可作为宫颈癌临床分期的辅助方法。MRI矢状面既能显示子宫颈、子宫体全貌,又可明确其与阴道、膀胱的位置关系,可很好显示宫颈癌是否侵犯阴道、宫体,在判断膀胱及直肠是否受侵方面也具有较大价值;横断面利于显示宫旁组织,利于观察肿瘤向宫颈部及宫旁、邻近器官、盆壁的侵犯情况,以及盆腔淋巴转移情况;冠状面则利于显示子宫颈、子宫侧壁及阴道穹隆,可直接显示肿瘤及肿瘤与周围组织间关系,显示病灶确切的大小和位置。横断位及矢状位T2W TSE是宫颈癌诊断的最重要的扫描序列,且结果可靠。
3.2 PET-CT                   
        PET全称为正电子发射计算机断层显像(position emission tomography,PET),是反映病变的基因、分子、代谢及功能状态的设备。其是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂,通过对病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化,从而为临床提供疾病的生物代谢信息。CT(Computed Tomography)是X线断层显像技术。可以清楚的获得病变的解剖结构信息。当时紧靠结构特点诊断疾病又局限性,有些病变的性质比如肿瘤的良恶性、手术后肿瘤有无复发均难以做出准确的判断,不能准确的反映疾病的生理代谢状态。
        PET-CT是将PET与螺旋CT的精细结构显像两种显像技术融于一体,可以同时获得CT解剖图像和PET的功能代谢图像,两种图像优势互补,是医生在了解生物代谢信息的同时获得精准的解剖定位,从而对疾病做出全面、准确的判断。PET-CT可以发现小至3 mm的早期肿瘤。
        2012年美国国立综合癌症网络(NCCN)宫颈癌指南指出要重视影像学检查特别是PET-CT在治疗前评估的作用,在美国,IB1期以上患者在治疗前几乎常规都做PET-CT检查。但在国内,由于其检查费用十分昂贵,PET-CT并未成为宫颈癌的常规检查,主要应用于晚期以及复发性疾病的评价。 
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